LESIONE MUSCOLARE
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LESIONE MUSCOLARE
La lesione muscolare e la sua conseguenza anatomo patologica si manifesta con un danno anatomico della fibra muscolare, del tessuto fasciale, interstiziale, tendineo e delle strutture vascolari, ciò che invece non si verifica per la contrattura e lo stiramento.
I vari stadi anatomo – patologici e clinici dei traumi muscolari, sono determinati dall’entità del danno strutturale causato dal trauma e da ciò derivano le varie classificazioni.
Secondo Craig, 1973 Distinguiamo:
– Lesione muscolare da trauma diretto, forza agente direttamente dall’esterno;
– Lesione muscolare da trauma indiretto, le forze lesive sono esterne come leve e determinano una lesione non solo al muscolo interessato.
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA DIRETTO
Contusione: restitutio ad integrum senza esiti. E’ Conseguenza di un trauma diretto senza compromissione dell’integrità dei tessuti coinvolti. È causata da un impatto violento. L’alterazione traumatica che è di entità variabile, interessa i vasi sanguigni e linfatici, causando stravaso ematico con dolore esacerbato dai movimenti e dalla pressione sulla zona.
La contusione può associarsi ad un’ ecchimosi o ad un ematoma.
Secondo Reid (1992) distinguiamo 3 gradi di lesione muscolare:
1. grado lieve: il movimento è consentito oltre la metà del range;
2. grado elevato:il movimento meno della metà, ma più di 1/3 del range;
3. grado severo: è permesso un range di movimento inferiore ad 1/3.
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI DA TRAUMA INDIRETTO
Kouvalchouk effettua una classificazione più dettagliata:
1. Contrattura o lesione di grado ‘0’ senza lesioni anatomiche, attribuita ad uno stato di stress muscolare con modificazioni metaboliche. (contrazione spasmodica di un muscolo o di un gruppo di muscoli contemporanea e dolorosa che non si riduce al riposo)
2. Elongazione o stiramento o lesione muscolare di 1° grado. Non presenza di interruzioni delle fibre muscolari, si presenta con alterazioni biochimiche come modificazioni metaboliche intra – citoplasmatiche, alterazione della struttura fibrillare e lesioni mitocondriali.
3. Distrazione o lesione muscolare di 2° grado. Lesione vera e propria di fibre muscolari suddivisa in quattro stadi:
- I stadio: rottura completa di qualche fibra muscolare senza interessamento del connettivo;
- II stadio: rottura di un numero maggiore di fibre muscolari, con iniziale interessamento della struttura connettivale, senza significativo versamento ematico;
- III stadio: rottura parziale, caratterizzata dall’interessamento di un elevato numero di fibre, associata a lesione del connettivo e delle strutture vascolari e nervose, con formazione di abbondante ematoma intramuscolare;
- IV stadio: rottura muscolare completa, in cui si interrompe la continuità del ventre muscolare.
Jenoure (1991) distingue, nell’ambito delle lesioni muscolari acute, due tipi differenti di lesioni, che vengono a loro volta distinte in benigne e severe.
- Le lesioni benigne comprendono: il crampo, l’indolenzimento, la contrattura, l’allungamento, la contusione e lo stiramento minore;
- Le lesioni severe comprendono: lo stiramento maggiore, la lacerazione, la rottura parziale, il distacco osseo e l’ernia muscolare.
Muller-Wolfart (1991), distingue diversi gradi di lesione, a seconda dell’unità strutturale interessata:
- 1) stiramento muscolare;
- 2) strappo della fibra muscolare;
- 3) strappo del fascio muscolare;
- 4) strappo muscolare.
La differenza fra stiramento e strappo è di tipo qualitativo e non quantitativo ovvero nello stiramento non c’è mai rottura, anche se piccola di fibre muscolari.
Reid (1992) suddivide le lesioni muscolari in tre tipi:
1. Lesioni muscolari da esercizio fisico (dolore muscolare ritardato);
2. Strappo di cui riconosce tre gradi (I, II, III):
- I grado (lieve) – danno strutturale minimo con piccola emorragia, guarigione in tempi brevi;
- II grado (moderato) – entità del danno variabile con rottura parziale, significativa perdita funzionale precoce;
- III grado (severo) – rottura completa, occorre aspirare l’ematoma e può essere necessario l’intervento chirurgico.
3. Contusione (lieve-moderata-severa)
Classificazione secondo Nanni (2000)
Tale classificazione distingue i traumi muscolari che originano da un meccanismo indiretto, in cinque livelli di gravità che vengono definiti:
- 1) contrattura;
- 2) stiramento;
- 3) strappo di primo, secondo e terzo grado.
In base all’escursus temporale di manifestazione clinica (criterio anamnestico – sintomatologico) e al danno (criterio anatomo – patologico) si attua questa classificazione:
Contrattura
Presenza di dolore muscolare che può insorgere a distanza dall’attività sportiva dopo breve tempo o al massimo dopo alcuni giorni, non ben delimitato, è presente un’alterazione del tono muscolare causato dall’affaticamento del muscolo, in assenza di lesioni anatomiche evidenziabili macroscopicamente o al microscopio ottico (criterio anatomo-patologico).
Stiramento
Conseguenza di un evento doloroso acuto, insorto durante l’attività sportiva, ben localizzato, interruzione dell’attività, non comporta sempre un’impotenza funzionale immediata.
Dal punto di vista anatomo-patologico vi è un’alterazione funzionale delle miofibrille ed un’alterazione della conduzione neuro-muscolare oppure a lesioni sub-microscopiche a livello del sarcomero. Clinicamente si manifesta con un ipertono del muscolo, accompagnato da dolore.
Strappo
Dolore acuto, violento si manifesta durante l’attività sportiva (criteri anamnestico e sintomatologico), causato dalla lacerazione di un numero variabile di fibre muscolari.
Lo strappo muscolare è sempre accompagnato da uno stravaso ematico (criterio anatomo-patologico), più o meno evidente a seconda dell’entità e della localizzazione della lesione e dell’integrità o meno delle fasce.
La distinzione in gradi viene riferita alla quantità di tessuto muscolare lacerato (criterio anatomo-patologico) e comprende:
– strappo di I grado: lacerazione di poche miofibrille all’interno di un fascio muscolare, ma non dell’intero fascio;
– strappo di II grado: lacerazione di uno o più fasci muscolari, che coinvolge meno dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo in quel punto;
– strappo di III grado: rottura muscolare, che coinvolge più dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo in quel punto e che può essere distinta in parziale (lacerazione imponente, ma incompleta della sezione del muscolo) o totale (lacerazione dell’intero ventre muscolare).
E’ importante sottolineare che, sul piano clinico, il confine tra stiramento e strappo muscolare di I grado è molto sfumato, specialmente in fase precoce, quando un eventuale stravaso ematico può non risultare ancora evidente .La diagnosi deve essere effettuata oltre che sui dati anamnestico – clinico – funzionali anche e soprattutto con gli esami diagnostici, eseguita dopo 48-72 ore dal momento del trauma. E’ chiaro che l’entità della lesione, cioè la distinzione tra strappo di primo, secondo e terzo grado, può essere stabilita con buon’approssimazione, solo grazie all’indagine ecografia o alla RMN.
PROTOCOLLI DI GESTIONE IN FASE ACUTA
R.I.C.E. (Rest, Ice, Compression, Elevation)
Riposo, applicazione di ghiaccio, bendaggio compressivo arto in posizione declive. Scopo riduzione del sanguinamento.
Riposo riduce la formazione dell’ematoma, previene la retrazione delle fibre danneggiate e la formazione di un eccesso di tessuto cicatriziale.
L’arto in posizione declive sopra il livello del cuore riduce l’accumulo di liquido interstiziale.
La crioterapia, /10 – 20 min ogni 30 – 60 mi), associata al bendaggio compressivo, riduce l’entità dell’ematoma, l’infiammazione e la necrosi dei tessuti, accelera il processo riparativo.
P.R.I.C.E. (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation)
Dal R.I.C.E. si è passati al P.R.I.C.E., aggiungendo la P di protezione.
Proteggere e immobilizzare provvisoriamente la zona interessata dall’infortunio con l’utilizzo di tutori o ortesi in base al grado di protezione che si vuole ottenere.
P.O.L.I.C.E. (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation)
Il “riposo” è stato sostituito con “carico ottimale”: il riposo solo in caso di un trauma violento, le nuove linee guida prevendono la mobilizzazione precoce onde evitare i danni da non uso.
M.E.A.T. (Movement, Exercise, Analgesics, Treatment)
Il protocollo M.E.A.T. (Movimento, Esercizio, Analgesici, Trattamenti) è consigliato per le lesioni acute di legamenti e tendini. Questo perché, a differenza dei muscoli che hanno grande apporto sanguigno, i legamenti e i tendini sono principalmente a-vascolari.
MOVIMENTO – Il movimento controllato dell’arto induce i processi di guarigione e riduce la formazione delle aderenze cicatriziali.
ESERCIZIO – esercizi specifici migliorano il recupero.
ANALGESICI – riducono il dolore. L’infiammazione è un processo fisiologico utile al recupero della lesione e non deve essere ostacolata. Se la reazione infiammatoria diventa eccessiva bisogna intervenire.
TRATTAMENTI (terapia manuale, elettromedicali, bendaggi, esercizi…) per accelerare il recupero
P.E.A.C.E. & L.O.V.E. (Protection, Elevation, Avoid Anti-Inflammatories, Compression, Education&Load, Optimism, Vascularisation, Exercise)
Protezione, Elevazione, Avoid Anti – Iinflammatories ovvero (evitare gli anti-infiammatori e il ghiaccio perché ostacolano l’infiammazione )
Compressione, Educazione da parte del terapista che deve educare il paziente sui benefici del recupero personalizzato e attivo.
Load o carico ottimale,
Ottimismo la paura di non riuscire è un ostacolo verso il processo di guarigione
Vascularisation l’attività aerobica senza dolore migliora il flusso sanguigno riducendo i tempi di recupero.
Esercizio per il recupero funzionale.
Protocollo di Askling
Si basa sulla prevenzione e la riabilitazione delle lesioni acute degli hamstring.
Askling affermava che la maggior parte delle lesioni si verificavano quando gli atleti correvano a velocità massimale o sub massimale, in letteratura scientifica il rischio di recidiva è presente, l’obiettivo principale di questo protocollo è quello di permettere all’atleta di rientrare in campo minimizzando questo rischio. Programmare la fase di riatletizzazione e di recupero totale. Grazie al cosiddetto “L-protocol”, Askling è riuscito a ridurre in media i tempi di recupero rispetto ai protocolli esistenti. Si è passati dai 51 giorni con il C-protocol, ai 28 giorni con il L-protocol.
Quest’ultimo consiste brevemente in 3 esercizi:
1. EXTENDER
2. DIVER
3. GLIDER
Proposte Terapeutiche
I mezzi fisici, in quanto freccia a disposizione dell’arco del terapeuta, possono risultare proficui ai fini della risoluzione della problematica, consentendoci di velocizzare i processi riparativi in caso di lesioni muscolari.
In ogni fase potremmo utilizzare il mezzo fisico più congruo:
- Nelle prime 0/48 h è preferibile non avvalerci del calore quindi la scelta ottimale sarebbe quella di utilizzare la terapia con “ultrasuoni” e, nel caso di specie l’innovativa Tecnologia con Campo Rotatorio degli ultrasuoni, che si basa su applicatori a cristalli multipli, la cui peculiarità è per l’appunto evitare qualsiasi trasmissione di calore localizzato a dispetto della tradizionale terapia ad ultrasuoni in modalità statica.
- Nelle successive 36/48 h, a seguito follow up diagnostico, si può considerare anche l’utilizzo del Laser ad Alta Intensità con Sistema a Scansione Robotizzata e Termocamera integrata combinando la biostimolazione e la stimolazione fotomeccanica.
La terapia con Laser ad Alta Intensità rigenera il tessuto fornendo una potente soluzione, inoltre l’innovativa termocamera ci indica l’effetto termico del laser, sul display durante il trattamento, il terapeuta potrà monitorare le differenti colorazioni a cui andrà incontro l’area trattata e carpire come le molecole del nostro corpo si vanno a organizzare. La fototerapia della laserterapia determina un rialzo termico tissutale facendo si che ci sia una vasodilatazione, vi sia l’eliminazione dei tessuti tossici localizzati, e uno stimolo delle endorfine a livello locale.
Una maggiore potenza consente un’elevata penetrazione della luce laser, garantendo che la giusta dose possa effettivamente raggiungere l’area interessata localizzata in profondità nel tessuto la lunghezza d’onda specifica su cui lavora l’apparecchiatura ci consentirà di arrivare in profondità riscaldando la quota acquosa del nostro organismo, stimolare le terminazioni nervose libere, bloccando così i percorsi del dolore nel sistema nervoso e portando un sollievo immediato dallo stesso.
- Nei successivi 12/15 giorni e, in virtù del monitoraggio costante da parte del team riabilitativo, estremamente proficuo risulterà l’utilizzo delle onde d’urto radiali.
Il trattamento con le onde d’urto radiali viene erogato con un applicatore generante impulsi pressori. L’energia meccanica generata dallo strumento viene trasferita sui tessuti sottostanti alla zona di applicazione per stimolarne i processi fisiometabolici. Lo scopo del trattamento è quello di stimolare il metabolismo locale tramite la neoangiogenesi, ovvero la formazione di nuovi vasi sanguigni, che hanno un’azione rigenerativa e riparativa sui tessuti ottenendo una risposta biologica che agevola un miglior afflusso di sangue, riducendo i fenomeni infiammatori e stimolando il trofismo locale”.
Nel caso delle lesioni muscolari le onde d’urto andranno a stimolare la produzione dei fattori di crescita, un’induzione alla proliferazione, migrazione e differenziazione di cellule staminali, rigenerazione dei tessuti con coinvolgimento di sistema di immunità̀ innata (macrofagi), riduzione della tensione muscolare conferendo miglioramento di ischemia localizzata nelle aree di contrattura muscolare, e per ultimo e estremamente importante, una diminuzione della secrezione di sostanze algogene.
Nell’ ultima fase, quella di Rimodellamento, sarà utile trattare manualmente tutti i “trigger point” latenti per consentire al paziente di poter lavorare in modo idoneo al recupero funzionale a mezzo dell’esercizio terapeutico e della rieducazione propriocettiva.
In questa fase possiamo avvalerci del prezioso ausilio del “Sistema Super Induttivo” ove la Super induzione del Campo Elettromagnetico Focalizzato lavorerà in profondità intervenendo su:
- Placche Neuromotrici
- Fibre Nervose
- Capsula Articolare
i campi generati dall’ innovativo sistema super induttivo, inducono le contrazioni muscolari innescando il potenziale di azione nel tessuto neuromuscolare, rinforzando in modo più profondo i muscoli ipotrofici a seguito della lesione.
La super induzione consentirà inoltre, in modo più rapido e efficace, di :
-stimolare il sistema neuro-motorio nella sua totalità
-rieducare i riflessi propriocettivi
-migliorare l’utilizzazione dei segnali propriocettivi
-sollecitare interi gruppi muscolari evitando contrazioni isolate.
Autore articolo: per gentile concessione del Dott. Enricomaria Mattia – Medico Fisiatra Specialista in Medicina fisica e riabilitativa