La riabilitazione propriocettiva dopo ricostruzione del tendine d’Achille

Per migliorare e recuperare la propriocezione dopo ricostruzione del tendine d’achille in seguito a rottura, molti sono i mezzi e gli strumenti che possono essere utilizzati, e due sono gli scopi principali:

• Ridurre le cause del deficit. Come detto precedentemente, il dolore e il gonfiore possono essere causa di una riduzione della propriocezione. In presenza di questi fattori, sarà perciò fondamentale andare a ridurli, con crioterapia, terapia compressiva, analgesici, altre terapie strumentali. Anche l’affaticamento può incidere, e in questo caso è opportuno andare a lavorare sulla muscolatura per aumentare la resistenza, che può essere diminuita in seguito ad un trauma e/o allettamento prolungato. Inoltre, è importante che il training propriocettivo non vada mai a causare dolore, gonfiore o fatigue, proprio perché sarebbe controproducente.

 

• Aumentare le informazioni somatosensoriali. A questo scopo, si rivelano utili la terapia manuale, il taping e le ortesi, che vanno a stimolare i meccanocettori presenti nelle articolazioni, nei tessuti molli e nella cute, i quali invieranno informazioni al SNC. È però soprattutto l’esercizio fisico ad essere utile a tale scopo, poiché i fusi muscolari sono considerati i propriocettori più potenti, estremamente sensibili e sempre stimolati durante il movimento attivo. Si evince che qualsiasi esercizio attivo può essere considerato anche un esercizio propriocettivo, e ancora più utile ed efficace risulta la combinazione di esercizi diversi tra loro, più o meno finalizzati e di difficoltà crescente nelle varie sedute.

Il training specifico propriocettivo generalmente comprende strumenti ed esercizi specifici, volti al miglioramento del senso di posizione, il senso del movimento e il senso della forza, esercizi di equilibrio, coordinazione e di stabilità dinamica. Questi strumenti, come già accennato, sono diversi:

• Terapia manuale. La mobilizzazione delle articolazioni può essere effettuata in modo da ricercare uno stretching controllato dei tessuti capsulo-legamentosi, in cui troviamo numerosi propriocettori: questo aumenta la quantità di informazioni propriocettive inviate da questi al SNC. Allo stesso modo può risultare efficace la massoterapia, che permette di ottenere una stimolazione del connettivo, della cute e dei muscoli, ricchi di propriocettori.

• Taping (immagine più in basso) e ortesi. Si tratta di strumenti aggiuntivi che possono essere utilizzati per ottenere diversi effetti, come la riduzione di dolore e gonfiore o la protezione delle strutture anatomiche infortunate. Anche questi strumenti si sono dimostrati utili nel miglioramento della propriocezione, ancora una volta andando a stimolare i propriocettori grazie alla compressione applicata sulla cute.

• Esercizi attivi. Si tratta della parte fondamentale del training propriocettivo, e come più volte detto, in realtà qualsiasi esercizio attivo può essere considerato propriocettivo. In generale, gli esercizi devono consistere in movimenti ripetuti, controllati e lenti. Il paziente deve essere concentrato, e pensare il movimento prima di compierlo.

Nell immagine: Taping applicato per infortunio del tendine d’achille

LA RIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVA DOPO RICOSTRUZIONE DEL TENDINE D’ACHILLE

ESERCIZI ATTIVI

 

1. Esercizi per il senso di posizione

L’esercizio è simile al test per valutare il senso di posizione: si ha un punto/angolo di inizio A, ed un punto/angolo target B, e l’esercizio consiste nel muovere l’arto da un punto all’altro, mantenendo la posizione per qualche secondo (ad esempio, per 5 secondi). Inizialmente si può effettuare ad occhi aperti, per poi essere eseguito ad occhi chiusi. La difficoltà può aumentare ulteriormente inserendo punti intermedi tra A e B, e chiedendo al paziente di volta in volta di spostarsi sul punto indicato dall’operatore. Per la riabilitazione del tendine d’Achille, si effettueranno tutti i movimenti della caviglia, e si va anche a lavorare sul ginocchio, per via della biarticolarità del gastrocnemio.

Quindi si può stabilire la posizione neutra della caviglia come posizione di partenza, e chiedere una dorsiflessione fino al raggiungimento di un angolo target. Stesso dicasi per la plantiflessione, per l’adduzione e per l’abduzione. Allo stesso modo, per il ginocchio si può stabilire l’estensione completa come posizione di partenza e chiedere poi una flessione fino ad un angolo target. Successivamente si inseriranno dei punti intermedi tra la posizione di partenza e l’angolo target, e l’operatore chiederà al paziente di raggiungere uno di questi punti intermedi, in maniera randomizzata e non prevedibile. Tutto ciò inizialmente ad occhi aperti e successivamente ad occhi chiusi.

2. Esercizi per il senso di movimento

Si chiede al paziente di riprodurre, ad esempio muovendo la caviglia, le lettere dell’alfabeto, dei numeri o delle figure geometriche, prima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi. I pattern e gli esercizi devono essere variati spesso, in modo da stimolare il paziente ed il sistema propriocettivo in modi sempre nuovi.

L’esercizio può essere eseguito anche passivamente: sarà l’operatore a muovere la caviglia immaginando di disegnare lettere, numeri e forme, che il paziente dovrà riconoscere ad occhi chiusi.

3. Esercizi per il senso della forza (“force sense”)

Utilizzando, ad esempio, una bilancia, si può chiedere al paziente di applicare una determinata pressione con l’arto inferiore, e di mantenerla per circa 10 secondi. Si può rendere l’esercizio più difficile aumentando il tempo di mantenimento, ricercando forza/pressione sempre diverse e chiedendo al paziente di chiudere gli occhi.

4. Esercizi di coordinazione

Per coordinazione si intende la combinazione di cooperazione intramuscolare ed intermuscolare ottimizzata per compiere un movimento, utilizzando feedback interni ed esterni, ed essa implica capacità di propriocezione e di equilibrio nel momento in cui il sistema nervoso e il muscolo scheletrico interagiscono per evitare lesioni durante movimenti diagonali, rotazionali e salti.

Per lavorare su questo aspetto si possono, ad esempio, utilizzare esercizi sulle parallele con l’ausilio di specchio quadrettato per riprogrammazione del corretto schema del passo, ed in seguito un tapis-roulant o un’ellittica per la coordinazione piede-gamba-coscia. Possono essere estremamente utili anche esercizi più semplici, che prevedano ad esempio movimenti alternati degli arti inferiori, come la corsa carioca (corsa laterale a passo incrociato), la corsa a 8, effettuata attorno a due coni disposti a circa 6m di distanza. Di seguito un immagine della corsa a 8

ESERCIZI PER VELOCITA’, AGILITA’ E COORDINAZIONE (Powell)
ESERCIZIO	DESCRIZIONE
Stepping laterale	Si chiede al pzt di spostarsi lateralmente, verso dx e verso sx, applicando cambi di direzione eseguiti il più rapidamente possibile per varie distanze
Carioca	Al pzt viene chiesto di incrociare gli arti inferiori, anteriormente o posteriormente, mentre si sposta lateralmente
Sprint	Scatti rapidi, in avanti o indietro, con partenze rapide ed arresti su ogni linea. Distanze variabili.
Sprint multidirezionali	Come sopra, ma partenze rapide multidirezionali.
Esercizi diagonali/ di rotazione a 45°	Scatti con cambiamenti di direzione ad un angolo di 45°, con movimenti rotatori
Passo                   laterale diagonale	Correre 5mt in linea retta, quindi rapido cambio direzionale (taglio ad un angolo di 45°).
Corsa a 8	Vengono collocati dei coni, ad una distanza di 6-10mt. Il pzt deve correre attorno ad essi formando un 8, per due giri.

5. Training muscolare

Si tratta di esercizi attivi, sotto carico come squat e affondi, o esercizi contro resistenza, con bande elastiche (fig. in basso a destra) o forze esterne, applicate dall’operatore/pesi. Squat e affondi sono importanti perché simulano una posizione atletica piuttosto comune, ed esigono controllo di caviglia, ginocchio ed anca. Questi esercizi possono essere eseguiti, aggiungendo un’ulteriore difficoltà, su dispositivo BOSU (fig. in basso a sinistra).

 

                           

 

6. Esercizi di equilibrio

Per quanto riguarda l’equilibrio, esso è generalmente definito come la capacità di mantenere il baricentro sulla base di appoggio. In situazioni dinamiche in cui è necessario spostare la base d’appoggio insieme al baricentro, l’equilibrio può essere messo in crisi se i meccanocettori dell’arto inferiore non rilevano correttamente o non correggono il movimento. Tali movimenti correttivi e coordinati sono importanti nell’esecuzione di aggiustamenti posturali fondamentali nella prevenzione di lesioni ed infortuni. Il training dell’equilibrio consiste tipicamente nel mantenimento di una determinata posizione, ottenuta prima su superfici stabili ed in seguito su superfici instabili come pedane (a destra), cuscinetti, palla da Pilates, trampolini, dapprima in appoggio bipodalico e poi in monopodalica, o in posizione di semi-tandem e tandem.

A tutto ciò si possono aggiungere perturbazioni esterne, applicate ad esempio dall’operatore: in questo modo si andrà a stimolare anche la componente dei riflessi, utili per la prevenzione degli infortuni. Si andrà poi ad aumentare la difficoltà eliminando l’ausilio della vista.

 

ESERCIZI PER EQUILIBRIO (Powell)
ESERCIZIO	DESCRIZIONE
Posizione eretta in monopodalica ad occhi aperti	Appoggio monopodalico, ginocchio in appoggio lievemente flesso, ginocchio controlaterale flesso a circa 75°,  occhi aperti. Mantenere la posizione per 30s.
Posizione eretta in monopodalica ad occhi chiusi	Come sopra, ad occhi chiusi.
Posizione eretta in monopodalica su superficie instabile	Come il primo esercizio, su pedana instabile      (BOSU,    Airex,     Dynadisc, gommapiuma…)
Destabilizzazioni in monopodalica	Il paziente si posiziona su una tavoletta con rotelle in appoggio monopodalico. Deve mantenere l’equilibrio mentre l’operatore esercita destabilizzazioni sulla tavoletta.
Tavola propriocettiva	Il paziente si posiziona su tavoletta propriocettiva seguendo vari schemi di appoggio del piede, evitando che i bordi della tavoletta tocchino il suolo.
Tavola d’equilibrio/inclinabile	Come sopra, su tavola inclinabile/di equilibrio.

7. Training pliometrico

Gli esercizi pliometrici, quindi contrazioni concentriche di tipo esplosivo precedute da una fase eccentrica, sono molto utili per il recupero e mantenimento della propriocezione. L’esercizio pliometrico deve essere eseguito in maniera rapida, con tecnica meticolosa ed enfasi sulla transizione tra la contrazione eccentrica e concentrica. Il training pliometrico è fondamentale per migliorare la performance sportiva e ottenere un miglior controllo dell’arto inferiore in toto. Per questo, l’uso di tecniche neuromuscolari comprendenti esercizi pliometrici è importante per correggere eventuali deficit prima di fare ritorno all’attività sportiva. È corretto, pertanto, includere esercizi di questo tipo per valutare l’idoneità di un atleta a tornare a praticare sport, perché essi preparano il sistema neuromuscolare dopo la lesione ad affrontare rapidi cambiamenti nel movimento, e aumentano la forza articolare in ambiente controllato. Numerosi studiosi sostengono, infatti, che è improbabile che un atleta che non sia in grado di sopportare attività pliometriche nel contesto riabilitativo riesca poi ad affrontare con successo il rientro all’attività sportiva.

1. Squat Jump; 2: Salto su box; 3: Salto laterale con ostacoli; 4: Affondo con salto

ESERCIZI PLIOMETRICI (Powell)
ESERCIZIO	DESCRIZIONE
Salto in lungo	Paziente sulla linea di partenza, mani dietro la schiena, deve saltare per coprire la maggior distanza possibile e bloccarsi nel punto  esatto di atterraggio, mantenendo la posizione per 5s.
Squat jump	Il paziente parte dalla posizione accovacciata di squat, salta e atterra nella posizione di partenza.
Salto in lungo con stop	Il paziente salta in avanti e si blocca nel punto di atterraggio in posizione di squat per 5s.
Salto in lungo in monopodalica	Salto in avanti in monopodalica, mani dietro la schiena.
Salto in monopodalica a tempo	Salto in avanti in monopodalica, mani dietro la schiena, per 6-20m. Esercizio cronometrato.
Salto in monopodalica con stop	Salto con stop nella posizione di atterraggio per 5s.
Triplo salto in lungo in monopodalica	3 salti in avanti in monopodalica.
Salti con rotazioni	Salto con rotazione in aria di 180°. Stop all’atterraggio mantenuto per 5s.
Saltelli sul posto	Saltelli sul posto, più alti e veloci possibili.
Tuck Jumps	Il paziente salta, portando le ginocchia al petto.
Salti con ostacoli	Salti in avanti superando ostacoli/coni.
Salto verso il basso in monopodalica	Il paziente parte sopra ad un box di circa 40cm in monopodalica, salta atterrando sul pavimento sullo stesso piede. Il salto può essere eseguito in avanti o lateralmente.
Salti su scala in monopodalica	Il paziente percorre de gradini da 20cm saltellando in monopodalica su e giù dai suddetti gradini.
Salti su step in monopodalica	Il paziente salta in monopodalica salendo e scendendo da un solo step.

 

9. Idrokinesiterapia

È dimostrato che la riabilitazione in ambiente acquatico ha molti benefici, uno dei quali è il miglioramento della propriocezione. Eseguire esercizi sfruttando la resistenza dell’acqua stessa o appositi pesi, o anche semplicemente camminare o correre in acqua, utilizzare l’apposito tapis-roulant o l’apposita cyclette, possono essere esercizi estremamente validi per favorire un recupero più rapido, una più rapida riduzione del dolore e del gonfiore (che ricordiamo essere fattori favorenti un deficit propriocettivo) e un miglior recupero propriocettivo.

 

 Idrokinesiterapia con tapis-roulant (sopra), Esercizio propriocettivo in acqua (in basso, sinistra),  hydrobike (in basso, destra).

 

Ricapitolando:

un programma di riabilitazione propriocettiva valido in seguito a rottura del tendine d’Achille comprende le seguenti componenti:

Senso di posizione	Riposizionamento di caviglia e ginocchio nello spazio, utilizzando punti target prestabiliti.
Senso di movimento	Riproduzione di pattern specifici muovendo la caviglia (figure, lettere, numeri).
Senso di forza	Utilizzando      bilance      o     dinamometri,       ricercare      e mantenere       una      pressione/forza      target      attraverso movimenti di caviglia/ginocchio.
Coordinazione	Parallele, specchio quadrettato, ellittica, tapis-roulant, movimenti alternati e ritmici degli arti inferiori, yoga, Pilates, Tai chi, controllo dell’allineamento anca- ginocchio-caviglia durante esercizi in catena cinetica chiusa (es. squat, affondi), carioca (camminata laterale incrociata) ecc.
Equilibrio	Mantenimento della posizione in semi-tandem e tandem Mantenimento della posizione in appoggio monopodalico Squat su gamba singola
Training muscolare	Rinforzo con esercizi in bodyweight Rinforzo     con    applicazione     di    pesi/resistenze/bande elastiche
Training pliometrico	Salti, salti su box, jump squat, salti con rotazioni in volo, skip, calci al pallone…
Idrokinesiterapia	Esercizi di rinforzo, camminata, corsa

È opportuno sottolineare l’importanza della progressione negli esercizi, che dovranno essere variati spesso ed essere di difficoltà crescente. Questo può essere ottenuto sfruttando questa progressione:

• Superfici stabili e poi Superfici instabili
• Occhi aperti e poi Occhi chiusi
• Appoggio bipodalico e poi Appoggio monopodalico
• Per il senso di posizione: aumentare il numero di punti/angoli target
• Per il senso di movimento: variare gli esercizi, i pattern
• Per il senso della forza: ricercare forza/pressione sempre diverse
• Per gli esercizi di equilibrio: inserire perturbazioni attraverso l’applicazione di forze esterne
• Per il training pliometrico: inserire cambi di direzione, rotazioni in volo, percorsi

In generale, il training propriocettivo dovrebbe consistere di:

• 2-5 esercizi
• 10-15 ripetizioni
• 1-3 sets
• 3-5 sedute a settimana, a seconda della fase della riabilitazione

 

La riabilitazione propriocettiva dopo rottura del tendine d’achille andrà completata con esercizi sport-specifici, mirati al recupero del gesto atletico e al ritorno alla competizione. Questo aspetto è fondamentale: non solo perché l’atleta vede nella competizione il suo lavoro e quindi la sua fonte di sostentamento, ma anche perché è dimostrato che maggiore è il tempo di astinenza dalle competizioni per uno sportivo e maggiore sarà il deficit propriocettivo (Leach, 1982).

 

 

Questo articolo è stato estratto dalla tesi: “Il ruolo della riabilitazione propriocettiva nel trattamento del trauma sportivo: la rottura del tendine d’Achille”, gentilmente concessa dalla Dott.ssa Erica Ippolito che ringraziamo per il contributo.