incontinenza urinaria

L’incontinenza urinaria è stata classificata dall’’International Continence Society (ICS) come “qualsiasi perdita involontaria di urina. E’ una condizione che può presentarsi in qualsiasi età sia nelle donne che negli uomini, ma è più frequente nelle donne interessando il 30% delle donne anziane e il 15% degli uomini anziani. Nell’incontinenza urinaria la perdita di urina può avvenire anche in seguito a dei banali colpi di tosse, starnuti, sforzi fisici come ad esempio il sollevamento o anche il semplice chinarsi, o in seguito a uno stimolo di urgenza ad urinare. Una condizione  di questo tipo se di grado severo può portare a situazioni in cui il problema oltre ad essere di natura fisica può diventare di natura sociale e relazionale.

Tipi di incontinenza urinaria

Secondo l’ICS l’incontinenza urinaria va classificata come:

(1) Incontinenza Urinaria da Sforzo definibile come una perdita involontaria di piccole quantità di urina se viene esercitata pressione sulla vescica; è spesso causata da una perdita della forza e quindi della funzionalità dei muscoli del pavimento pelvico, che non riescono più a chiudere bene l’uretra, di conseguenza quando la vescica si riempie, la sua pressione interna aumenta e lo sfintere del pavimento pelvico non è più in grado di trattenere l’urina. Le perdite di urina generalmente possono essere causate da uno starnuto, un colpo di tosse, una risata, il sollevamento di un peso, un piegamento, saltare, o altri gesti che possono determinare un aumento della pressione intraddominale. La quantità delle perdite di solito è bassa o  moderata.

(2) Incontinenza urinaria da urgenza, è caratterizzata da un improvviso e forte bisogno di urinare. Spesso il soggetto non riesce a trattenere l’urina prima di arrivare in bagno. E’ causata da contrazioni involontarie del muscolo detrusore, sia spontanee che provocate durante il riempimento della vescica; può verificarsi anche di notte. Tra le cause ci sono  l’invecchiamento, possibile ostruzione del flusso urinario, alimentazione ricca di sostanze ritenute irritanti e contenenti caffeina,teina, bevande dolci e gassate come la coca cola, cibi acidi come pomodori, succhi di frutta acidi, che possono provocare un accelerazione degli stimoli ad urinare.

(3) Incontinenza urinaria da rigurgito: è caratterizzata da un eccesso di riempimento della vescica, che però ha difficoltà a svuotarsi. Spesso questo accade a causa di un ostacolo che impedisce il normale flusso dell’urina, oppure a causa di un insufficienza funzionale del muscolo detrusore che non riesce a contrarsi adeguatamente. I segni di un insufficienza urinaria da rigurgito sono perdite di urina post minzionali ( la vescica rilascia perdite di urina nell’uretra).

(4) Incontinenza funzionale: in questo tipo di incontinenza non ci sono alterazioni strutturali o funzionali del sistema urinario, ma i pazienti avvertono il bisogno di urinare ma non vogliono  o non riescono a raggiungere il bagno. I pazienti con incontinenza urinaria funzionale hanno spesso disabilità mentali o stati alterati (Alzheimer, demenza, depressione grave, schizofrenia, abuso di alcol) oppure hanno deficit di mobilità e sono quindi impossibilitati nel raggiungere un servizio igienico (si pensi ad un paziente costretto a rimanere a letto).

(3) Incontinenza urinaria Mista, caratterizzata dall’associazione dei sintomi tipici dell’incontinenza urinaria da sforzo e dell’incontinenza urinaria da urgenza .

Cause dell’incontinenza urinaria

La cause dell’incontinenza urinaria possono essere numerose. Nelle donne la disfunzione può essere provocata da alterazioni che possono insorgere in seguito alla gravidanza, al parto ( cesareo o vaginale).  In questo caso c’è un alterazione della funzionalità dei muscoli del pavimento pelvico che perdono parzialmente la capacità di chiudere l’uretra ( ipermobilità uretrale) generando la perdita di urina. Di solito interessa circa il 20-40 % delle donne dopo il parto, è temporanea e generalmente da sforzo.

Altre cause di incontinenza urinaria nelle donne sono: il prolasso dell’utero, la menopausa, interventi di rimozione dell’utero (isterectomia), e cistite ( infiammazione della mucosa della vescica causata da un infezione batterica).

Negli uomini l’incontinenza urinaria è meno frequente che nelle donne. Nella prevalenza dei casi può manifestarsi a causa di un iperplasia prostatica benigna (prostata ingrossata), prostatectomia radicale (intervento di rimozione della prostata), tumore alla prostata o trattamenti associati a questa patologia come la radioterapia, che possono provocare un indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico.

Di seguito riportiamo un elenco di possibili cause (oltre quelle già citate) di incontinenza urinaria:

• gravidanza
• parto
• stile di vita (assunzione di bevande come tè – caffè – alcol – bevande dolci e gassate es. coca cola, cibi acidi es. pomodoro –  cioccolato)
• problemi intestinali
• stipsi
• ingrossamento della prostata ( iperplasia prostatica)
• calcoli
• ipertensione
• diabete
• obesità
• prostatite (infiammazione della prostata)
• infezioni delle vie urinarie
• farmaci (diuretici – antidepressivi – benzodiazepine – lassativi)
• alterazioni congenite (presenti alla nascita)
• patologie del sistema nervoso centrale o periferico (parkinson – alzheimer – ictus – sclerosi multipla – lesione del midollo spinale)
• tumori (o trattamenti associati)
• interventi chirurgici (rimozione dell’utero – rimozione della prostata)

Diagnosi di incontinenza urinaria

Una corretta diagnosi di una condizione patologica deve sempre essere affidata ad un medico specialista, che dopo aver effettuato un attenta anamnesi, un esame obiettivo, e aver raccolto una serie di dati relativi ai sintomi e segni del paziente, alla storia medica personale e familiare del paziente, avrà già un idea sul tipo di incontinenza e deciderà che tipo di esami diagnostici prescrivere.

In genere se il medico ritiene che l’incontinenza urinaria sia causata da un infezione, può prescrivere esami delle urine, urinocoltura, esami ematochimi, e successivamente se ancora non è stata individuata la causa, il medico può prescrivere esami come la citoscopia e l’urodinamica, per valutare la funzionalità della vescica, la sua capacità di volume, il flusso, e il residuo di urina dopo la minzione.

Trattamento

Il trattamento dell’incontinenza urinaria dipende dal tipo di incontinenza che bisogna trattare, dalla gravità dell’ incontinenza, dalle cause che la generano, dal sesso del paziente, dagli obiettivi finali che il paziente vuole ottenere.

Ovviamente l’efficacia della terapia dipende da una corretta diagnosi. Generalmente il primo approccio di trattamento è sempre quello meno invasivo, senza trascurare l’obiettivo della risoluzione della sintomatologia e il miglioramento della qualità della vita del paziente.

Trattamento conservativo

Misure generali:

Modifiche dello stile di vita (un’alimentazione corretta con un peso corporeo adeguato, regolare esercizio fisico) possono influire positivamente per risolvere l’incontinenza urinaria. Indipendentemente dal tipo di incontinenza e dalle cause è bene adottare alcune strategie preventive:

Variazione dell’apporto di liquidi (diminuire i liquidi da assumere durante la giornata mantenendo comunque  un regime di assunzione di acqua di 1500 ml 2000 ml  al giorno)

Svuotamento programmato della vescica: il medico elabora un programma in cui le minzioni siano programmate a distanza di 2-3 ore e controllando l’urgenza di urinare negli altri orari mediante l’utilizzo di tecniche di rilassamento e di respirazione. Nei pazienti con patologie cognitive o demenza, la minzione può essere sollecitata  chiedendo al paziente a intervalli di tempo regolari se sento il bisogno di urinare.

Non sollevare oggetti pesanti

Evitare bevande e cibi irritanti

Riabilitazione del pavimento pelvico (esercizi di Kegel) : l’alterata funzionalità del pavimento pelvico può essere causa di incontinenza urinaria, per questo una riabilitazione specifica dei muscoli che lo compongono può ridurre o eliminare completamente l’incontinenza. Gli esercizi di Kegel  sono costituiti da serie di contrazioni e rilassamenti che contribuiscono al recupero del tono muscolare della muscolatura del pavimento pelvico consentendo un miglior controllo urinario. E’ sempre preferibile affidarsi a un

 professionista specializzato (ad esempio un fisioterapista) che insegnerà al paziente la corretta esecuzione degli esercizi per un efficace chinesiterapia pelvi – perineale.

 

Nello specifico La Chinesiterapia Pelvi-Perineale (CPP)  è un insieme di esercizi attivi (kegel) che coinvolgono le strutture muscolari e fascio-legamentose del bacino ed il pavimento pelvico in rapporto a diverse situazioni posturali, respiratorie e dalla dinamica corporea. Questa tecnica utilizza un approccio sequenziale che prevede inizialmente la presa di coscienza della regione perineale valutando la:

• contrazione fasica
• l’endurance
• l’affaticabilità

Segue l’eliminazione delle sinergie agoniste e antagoniste ed il training muscolare specifico per il muscolo elevatore dell’ano. L’ultimo step è quello più difficile da completare e prevede l’automatizzazione della muscolatura perineale in rapporto agli stress quotidiani. In questa fase gli esercizi richiedono una fondamentale integrazione corticale che coordini i diversi gruppi muscolari nonché di automatizzare la muscolatura perineale in rapporto agli aumenti di pressione della muscolatura perineale.

L’efficacia di questa terapia è stata valutata in molti studi. Nello studio di Manassero e collaboratori (2001) è stata eseguita terapia riabilitativa in un gruppo di pazienti sottoposti a prostatectomia radicale retro pubica per carcinoma prostatico che dopo l’intervento presentavano incontinenza urinaria. I pazienti sottoposti ad una precoce terapia riabilitativa, rispetto a quelli del gruppo controllo, presentavano un miglioramento della qualità di vita, riduzione delle perdite urinarie; l’età avanzata influiva negativamente sul recupero della continenza (Manassero et al, 2001).

A volte possono essere utilizzate tecniche di bio feed back o di elettrostimolazione

Farmaci

Anticolinergici: (come la solifenacina) provocano un rilassamento muscolare diminuendo le contrazione involontarie del muscolo detrusore e quindi gli spasmi della vescica, con aumento della sua capacità di contenimento.

Antidepressivi: L’imipramina e la duloxetina possono essere utilizzati per il trattamento dell’incontinenza da stress .

Se l’incontinenza da stress è causata da uretrite atrofica o vaginite, spesso è efficace l’applicazione di crema a base di estrogeni.può aiutare per il trattamento dell’incontinenza da stress e dell’ incontinenza da urgenza in combinazione o separatamente. Anche la duloxetina viene usata per l’incontinenza da stress.

Creme a base di estrogeni: la somministrazione di estrogeni per uso topico (crema, cerotto, anello) può essere utile nei casi di incontinenza urinaria causata da uretrite atrofica, vaginite.

Chirurgia

Deve essere considerata solo dopo che i trattamenti conservativi non sono stati utili nella risoluzione della problematica. La tipologia di intervento viene stabilita in seguito alla classificazione della severità dell’incontinenza e dall’entità del prolasso vescicale.

Tecnica chirurgica di sling: è una tecnica mini invasiva che prevede 2 piccole incisioni di circa 1 cm a livello del pube e l’altra a livello della vagina di circa 1.5 cm. Attraverso queste piccole incisioni viene inserita una banderella di materiale biocompatibile intorno all’uretra, con lo scopo di migliorare la chiusura uretrale. L’intervento ha una durata di circa 45-60 minuti, di solito il paziente non viene cateterizzato, o al massimo il catetere viene tenuto solo il primo giorno e poi viene rimosso. Il recupero post intervento è molto rapido con ritorno ad una normale minzione.

Colposospensione: in questo tipo di intervento lo scopo è quello di dare un sostegno alle strutture pelviche. Può essere eseguito anche in laparoscopia. La via di accesso è di tipo addominale, e nell’intervento si inseriscono dei punti nelle strutture intorno alla vescica per creare un sostegno alla vescica e all’uretra per consentire un normale controllo del flusso dell’urina.

Sfintere urinario artificiale: si tratta di un dispositivo di protesi che viene impiantato mediante chirurgia e che ha lo scopo di ripristinare una corretta funzionalità nel controllo della minzione.

Caterizzazione: nei casi di incontinenza urinaria da rigurgito, accertati che non ci sia alcun ostruzione il paziente può essere istruito ad effettuare un auto caterizzazione più volte durante la giornata. Questa tecnica a lungo andare può notevolmente aumentare il rischio di infezione del sistema urinario.

 

Autore: Daniele Pignataro – Fisioterapista – responsabile FisioMaster