La riabilitazione post-chirurgica del tendine d’achille

Poiché l’ambito in cui si sta analizzando la rottura completa del tendine d’Achille è quello sportivo, parleremo nello specifico della riabilitazione post- chirurgica poiché è il trattamento consigliato nell’atleta.

La riabilitazione post-chirurgica del tendine d’Achille

E’ un argomento ancora oggi molto discusso e controverso: i protocolli sono numerosi, e non c’è ancora un parere unanime su quale sia il migliore. Tradizionalmente, il trattamento consisteva in una totale immobilizzazione per circa 6-8 settimane con gesso, con la caviglia posizionata in equinismo al fine di comportare un accorciamento del tendine e per evitare danni ai punti di sutura. Seguiva, poi, un graduale ritorno alla posizione neutra nelle successive 3-4 settimane.

Ulteriori studi, tuttavia, hanno dimostrato che l’immobilizzazione prolungata ha, invece, effetti negativi. Häggmark e Eriksson hanno effettuato uno studio su atleti con esito di rottura di tendine d’Achille e, a seguito di un’immobilizzazione di 6 settimane, hanno evidenziato un’importante atrofia del soleo. Neumann et al. evidenziarono deficit neuromuscolari e di forza dopo un’immobilizzazione di 9 settimane, nonché un aumento di rischi come la trombosi venosa profonda (TVP), aderenze cicatriziali, lesioni da decubito dovute al gesso, deficit propriocettivi ecc.

Dopo questi studi, perciò, la riabilitazione, anche per il trattamento post-chirurgico, ha iniziato a muoversi verso un’immobilizzazione ridotta ed una mobilizzazione precoce, anche se molti erano i dubbi, le paure di aumentare l’incidenza delle complicanze, di esporre il paziente a recidive e di compromettere la guarigione dei tessuti.

Sicuramente un presupposto fondamentale per una mobilizzazione precoce è dato dalla ricostruzione chirurgica, che dovrà fornire al tendine una buona resistenza in tempi relativamente brevi, così che si possa lavorare su di esso precocemente, non solo con le mobilizzazioni, ma anche attraverso il carico.

Un carico precoce, infatti, favorirebbe un recupero più rapido delle proprietà funzionali del tendine, la stimolazione della produzione del collagene e quindi, in generale, un recupero qualitativamente migliore e più rapido (Sorrenti, 2006).

 

GLI OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE 

 

1- Prevenzione delle complicanze e gestione del dolore

2- Recupero del ROM

3- Rinforzo muscolare

4- Recupero della propriocezione

5- Ritorno allo sport

Generalmente, il paziente viene dimesso 1-2 giorni dopo l’intervento. La riabilitazione viene iniziata immediatamente, con mobilizzazioni inizialmente passive, generalmente tra i 20° in plantiflessione (PF) e i 10° in dorsiflessione (DF), che il paziente va istruito ad effettuare autonomamente per 4-5 volte al giorno. Quando non vengono effettuati gli esercizi, viene applicato un tutore per immobilizzare la caviglia in posizione di equinismo, ed il carico, seppur parziale, è consentito, utilizzando tutore e bastoni canadesi (all’uso dei quali il paziente deve essere addestrato).

Importante, in questa fase, è il protocollo PRICE: protezione, con l’apposito tutore, riposo, ghiaccio (crioterapia), e sollevamento dell’arto: si va, così, ad evitare e a prevenire un gonfiore che comporterebbe fastidio e riduzione del ROM. Può risultare utile, in questa fase, anche la terapia strumentale, ad esempio attraverso ultrasuoni ed elettrostimolazione del gastrocnemio.

È da sottolineare, comunque, che il ROM delle mobilizzazioni andrà adattato caso per caso e paziente per paziente, evitando sempre e comunque l’evocazione del dolore. È possibile anche utilizzare appositi macchinari per la mobilizzazione passiva continua, anche più volte al giorno, per la prima settimana post-intervento. Successivamente si passerà a mobilizzazioni attive assistite e poi attive, stimolando tutti i movimenti della caviglia.

Un esercizio semplice, ma efficace, può essere quello di chiedere al paziente di raccogliere una biglia o arricciare un asciugamano utilizzando le dita del piede, o di immaginare di scrivere le lettere dell’alfabeto, i numeri, o di disegnare delle forme con l’alluce, in modo da muovere il piede su tutti i piani dello spazio.

 

LA FISIOTERAPIA

 

Includerà anche massoterapia e scollamenti nella sede dell’incisione chirurgica, in modo da prevenire retrazioni o adesioni che andrebbero a ridurre il ROM. Molto utile in tal senso si rileva il massaggio trasverso profondo, eseguito con direzione perpendicolare a quella delle fibre e della struttura interessata.

Si tratta di un tipo di massoterapia che ha come scopo quello di mantenere la mobilità dei tessuti evitando la formazione di aderenze cicatriziali, tra le varie fibrille, che si svilupperanno così in modo corretto e non limiteranno la funzionalità. La massoterapia, inoltre, produce ipertermia locale, diminuendo il dolore e facendo sì che le fibre di collagene si orientino nel modo più idoneo per resistere agli stress di natura meccanica e stimolando, infine, i meccanorecettori per inibire i messaggi afferenti nocicettivi.

A meno di complicanze, si imposta il tutore in modo da ridurre gradualmente la plantiflessione della caviglia, e questa viene riportata gradualmente in posizione neutra verso la terza settimana, consentendo generalmente il carico completo. Per quanto riguarda il recupero funzionale, ovviamente sarà fondamentale andare a valutare la forza a livello dei due arti inferiori, per valutare se sono presenti deficit. Va da sé che l’obiettivo è il completo recupero della forza e del trofismo, a maggior ragione nello sportivo professionista, che auspica ad un ritorno allo sport che sia il migliore possibile.

Il tempo per iniziare il rinforzo muscolare dipende dall’intervento, dal paziente ed in generale dalle indicazioni dell’ortopedico. Per il rinforzo possono essere utilizzati molti esercizi, ma è opportuno iniziare con quelli isometrici, che possono essere eseguiti già nella prima settimana. Le contrazioni di questo tipo devono avvenire in tutte le direzioni e devono essere mantenute per 5-10s. Successivamente si passa alle contrazioni isotoniche, sia concentriche che eccentriche, con difficoltà e resistenze crescenti.

Molto utili possono essere le bande elastiche, specialmente per enfatizzare la fase eccentrica dei movimenti, o pesi/cavigliere ecc.

Un esercizio molto utile è il sollevamento dei talloni (heel-raise), che può essere eseguito dal paziente in posizione seduta (in questo caso recluteremo maggiormente il soleo) e poi in stazione eretta su uno step. Si può chiedere al paziente di sollevare i talloni in un tempo, per poi ritornare nella posizione iniziale lentamente, in tre o quattro tempi. Così facendo si pone l’accento sulla fase eccentrica, che si è dimostrata molto utile sia nel rinforzo sia nel trattamento del dolore. Inizialmente si fornirà al paziente un sostegno, mentre nelle fasi più avanzate questo esercizio può essere eseguito senza sostegno, a piedi uniti per ridurre la base d’appoggio, e successivamente anche in appoggio monopodalico, per lavorare anche sull’equilibrio.

Importante per una corretta riabilitazione e mantenimento sarà anche lo stretching, tanto del tricipite surale quanto di tutta la catena cinetica posteriore, al fine di recuperare e mantenere una corretta lunghezza muscolare, importante per evitare infortuni.

 

LA RIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVA 

 

ha  un  ruolo  fondamentale  nel trattamento delle lesioni del tendine d’Achille. (Kaya et al. 2012) ha, infatti, evidenziato un deficit propriocettivo a livello della caviglia nei pazienti con esito di ricostruzione di tendine calcaneare, anche dopo un anno dall’intervento. Questo studio suggerisce che il recupero della propriocezione per questa lesione può richiedere molto tempo, e pertanto sarà fondamentale iniziare il programma di training neuromuscolare, con esercizi di equilibrio e di propriocezione, quanto prima.

Una corretta propriocezione contribuisce in maniera significativa alla stabilità articolare e alla prevenzione delle recidive, nonché ad un più rapido recupero, ed è pertanto parte fondamentale della riabilitazione. Per questa parte, si rimanda al capitolo successivo. Numerosi sono i protocolli esistenti per esiti di ricostruzione chirurgica del tendine d’Achille, come accennato precedentemente, anche se si nota l’assenza di trial in doppio cieco per valutare quale effettivamente sia il migliore. Un protocollo estremamente utilizzato è quello descritto da Doral et al. (2009), che schematizza quanto detto precedentemente:

Settimana
<3	–          PRICE –          Elettrostimolazione, ultrasuoni –          Mobilizzazioni passive tra 20° PF e 10° DF –          Contrazioni isometriche (da inserire gradualmente) –          Valutazione del medico ortopedico per le indicazioni al carico
3-6	–          Flesso-estensione attiva di dita e caviglia –          Flesso-estensione attiva del ginocchio –          Estensione attiva dell’anca da posizione prona –          Esercizi neuromuscolari
6-12	–          Flesso-estensione attiva della caviglia: graduale introduzione di resistenze (es. TheraBandTM) –          Eversione ed inversione attive –          Stazione eretta sulle punte / sui talloni –          Es. di equilibrio e propriocezione –          Squat e affondi

>12	Jogging, running, salti, esercizi sport-specifici, recupero del gesto atletico e graduale ritorno allo sport.

1° giorno post- intervento:

• Terapia strumentale: crioterapia, elettrostimolazione gastrocnemio e soleo, ultrasuoni
• Mobilizzazioni passive tra 20° di plantiflessione (PF) e 10° di dorsiflessione (DF)

Nelle prime 3 settimane si andranno ad aggiungere gradualmente altri esercizi:

• Flesso-estensione delle dita da posizione supina
• Mobilizzazioni passive – attive assistite – attive di PF e DF
• Flesso-estensione attiva del ginocchio
• Estensione attiva dell’anca da posizione prona

Rimane,     ovviamente,     fondamentale     il    parere     del    medico     ortopedico     per carico/restrizioni.

Gli esercizi sopra elencati proseguiranno, aumentando gradualmente di intensità, fino alla 6a settimana.

Dalla 6a alla 12a settimana si andranno poi ad aggiungere:

• Esercizi contro resistenza, ad esempio con l’ausilio di bande elastiche (Fig.31)
• Rotazioni delle caviglie
• Stazione eretta: mantenere la posizione sulle punte e sui talloni
• Stretching del tricipite surale: portare un piede in appoggio in avanti e flettere il ginocchio. Mantenere il piede arretrato completamente adeso a terra e il ginocchio esteso (figura in basso)
• Squat (inizialmente con appoggio)
• Affondi (inizialmente con appoggio)

 

                                                            Esercizi contro resistenza con banda elastica                             Esercizio di stretching del tricipite surale

                 

 

• Esercizio di “heel-raise”: il paziente, in stazione eretta  o seduto, con i piedi posizionati su uno step e i talloni al di fuori dello stesso, solleva i talloni e torna poi in posizione iniziale. Inizialmente fornire un appoggio.
• Esercizi di propriocezione ed equilibrio

 

                                                         Heel-raise su step in posizione eretta                                           Calf-raise su step in posizione seduta

                                 

 

Dopo 3 mesi:

• Jogging, running, salti ed esercizi con contrazioni pliometriche
• Esercizi sport-specifici per il recupero del gesto atletico e ritorno allo sport.

Un protocollo, invece, specifico per il paziente sportivo, è quello descritto da Brotzman

 

 

 

 

Questo articolo è stato estratto dalla tesi: “Il ruolo della riabilitazione propriocettiva nel trattamento del trauma sportivo: la rottura del tendine d’Achille”, gentilmente concessa dalla Dott.ssa Erica Ippolito che ringraziamo per il contributo.