IL TENDINE D’ACHILLE

Il tendine d’Achille è il tendine più spesso e robusto del corpo umano. È lungo circa 15cm, inizia all’incirca a metà del polpaccio e si arrotonda gradualmente fino a circa 4cm sopra il calcagno: da qui si espande per inserirsi sul punto medio della faccia posteriore del calcagno. Origina da fibre provenienti dai muscoli gastrocnemio mediale e laterale e provenienti dal soleo, le quali confluiscono tra loro nella formazione del tendine d’achille. 

Le fibre del tendine non sono rigorosamente verticali, bensì mostrano un grado variabile di spiralizzazione in senso laterale fino, circa, a 90°: le fibre associate al muscolo gastrocnemio si inseriscono sull’osso più lateralmente, e quelle del soleo più medialmente. Questo tendine non ha una vera e propria guaina sinoviale, ma è racchiuso da un paratenone, un singolo strato di cellule di tessuto adiposo areolare.

Il tendine d’Achille decorre nel sottocute. Il nervo surale incrocia il suo margine laterale circa 10 cm sopra l’inserzione, e in questo punto è particolarmente vulnerabile al danno iatrogeno da intervento chirurgico. Distalmente si trovano delle borse, presenti in tre sedi, tutte nella regione del tallone. La più comune è una borsa retrocalcaneare, situata tra il tendine calcaneare e la faccia posteriore del calcagno, che viene compressa durante la dorsiflessione. Meno comuni sono una borsa avventizia, superficialmente al tendine calcaneare, ed una subcalcaneare, tra la faccia inferiore del calcagno e l’origine dell’aponeurosi plantare.

Una tuberosità calcaneare superolaterale particolarmente sporgente può premere sulla superficie profonda del tendine calcaneare, laddove esso si inserisce sul calcagno: si parla di Malattia di Haglund. Questa condizione è spesso associata alla presenza di una borsa retrocalcaneare la cui compressione, unita alla pressione del calcagno sull’inserzione del tendine, esacerba la sintomatologia dolorosa nella dorsiflessione. Il ventre muscolare del flessore lungo dell’alluce è situato sotto la fasciaprofonda, contro la superficie anteriore del tendine calcaneare.

INNERVAZIONE DEL TENDINE D’ACHILLE

L’innervazione sanguigna del tendine calcaneare è piuttosto scarsa: il rifornimento arterioso più importante viene da un ramo ricorrente della tibiale posteriore, mentre un altro contributo proviene in alto da rami intramuscolari e in basso dal calcagno.

VASCOLARIZZAZIONE

La vascolarizzazione della parte media del tendine d’achille è ancora più ridotta: si parla di una zona di relativa avascolarità, chiamata “watershed” di 2-6cm dall’inserzione calcaneare, che è maggiormente vulnerabile ad alterazioni degenerative (tendinosi), infiammatorie (paratendiniti) e lesioni.

Durante gli interventi chirurgici, pertanto, sarà fondamentale preservare il tessuto paratendineo.

BIOMECCANICA DEL TENDINE D’ACHILLE

Per comprendere a fondo la biomeccanica del tendine d’Achille ed il suo ruolo nel movimento dell’arto inferiore è importante conoscere a fondo lo schema del passo. Questo si divide principalmente in due fasi maggiori:

• la fase di stance, o di appoggio,
• e la fase di swing, o di volo.

La fase di stance viene poi ulteriormente suddivisa in tre fasi minori:

• la loading respond, o fase di contatto ed adattamento al carico,
• la midstance
• e la fase propulsiva.

La fase di loading respond, o di contatto, ha inizio quando il tallone viene a contatto con il piano d’appoggio, ed è caratterizzata da una triplice flessione: si ha una dorsiflessione a livello della caviglia, una lieve flessione a livello del ginocchio ed una lieve flessione a livello dell’anca.

Questa sottofase termina quando il piede viene completamente a contatto col suolo: ha inizio la fase di midstance. Qui si ha ancora una dorsiflessione a livello della caviglia, data dall’avanzamento tibiale, ed un’estensione a livello di ginocchio e di anca. Quando si verifica il sollevamento del tallone da terra (heel-off) ha inizio la fase di propulsione, che termina dopo il sollevamento delle dita (toe-off) e quindi in corrispondenza dell’inizio della fase di swing.

Anche la fase di swing viene suddivisa in sottofasi:

abbiamo così la fase di forward swing, in cui il piede avanza in volo, e la fase di discesa, in cui il piede procede verso il contatto col suolo. Nel primo momento, anca e ginocchio sono flessi, e a livello della caviglia abbiamo una dorsiflessione, che impedisce l’impatto dell’avampiede contro il suolo. Nel secondo momento, inizia un movimento di estensione a livello di anca e ginocchio, e viene mantenuta la dorsiflessione della caviglia.

Il tricipite surale, in qualità di principale flessore plantare della caviglia, costituisce l’unità muscolotendinea principalmente coinvolta nella propulsione, quindi nella terza sottofase dello stance. In questo momento, la tensione muscolare a livello del tendine d’Achille è stimata attorno al 250% del peso corporeo.

L’analisi biomeccanica ha dimostrato che tale tensione, durante la corsa ad esempio, può arrivare a misurare dalle 6 alle 8 volte il peso corporeo, avvicinandosi al limite massimo che questo robusto tendine può sopportare senza andare incontro a lesioni. Inoltre, il tendine achilleo può essere anche sottoposto a forze secondarie al movimento subtalare, per via della sua inserzione calcaneare. Queste forze sono maggiormente apprezzabili nei corridori cosiddetti “pronatori” e nei pazienti con piede cavo o iperpronato.

Queste caratteristiche comportano un aumento del rischio di rottura del tendine calcaneare, sia perché lo sottopongono ad ulteriori forze, sia perché queste alterazioni posturali riducono la capacità del tendine di attutire gli impatti e di assorbire lo shock. Il tricipite surale, però, svolge un’importante azione anche nella midstance.

In questo momento, il piede tende a pronare leggermente. La pronazione porta alla generazione di una forza in rotazione interna sulla tibia, e ad un’attivazione, appunto, del muscolo tricipite surale. La sua attivazione comporta una tensione, che risulta in una flessione plantare e un generale momento di lieve inversione.

Con il piede in pronazione ed il ginocchio esteso, si ha un aumento dello stress a livello del tendine d’Achille, diretto verso la sua inserzione distale. Questo spiega molte tendinopatie, specialmente, appunto, laddove il paziente ha una maggiore tendenza alla pronazione. Il tendine calcaneare è fondamentale anche nella fase di un atterraggio dopo un salto, poiché in questo momento il piede esegue una violenta flessione plantare: questo, infatti, produce un effetto di ritorno elastico, andando ad assorbire ed ammortizzare l’impatto.

Questa capacità fondamentale è ridotta nel caso di piede cavo o iperpronato, dove il disallineamento delle diverse parti anatomiche porta ad un malfunzionamento di questo meccanismo di ammortizzazione. In questi casi, infatti, il tendine va più facilmente incontro a rottura.

Infine, il tendine calcaneare è importante anche nella statica: se il gastrocnemio, infatti, è principalmente coinvolto nei movimenti di flessione del ginocchio e plantiflessione della caviglia, il soleo ha, invece, anche un ruolo posturale.

Nella posizione eretta in statica, infatti, sul piano sagittale, il peso corporeo agisce lungo una linea che passa qualche centimetro davanti all’articolazione tibiotarsica, esercitando un momento di forza che deve essere bilanciato dai muscoli flessori plantari, e, in particolare, proprio dal soleo. Appare probabile che a lavorare siano principalmente le fibre di tipo I, quelle lente, che riescono a mantenere la tensione in maniera più economica rispetto alle fibre rapide, a parità di condizioni. Il soleo è formato proprio da fibre lente, per la maggior parte, al contrario del gastrocnemio che ne contiene circa il 50%.

 

 

Questo articolo è stato estratto dalla tesi: “Il ruolo della riabilitazione propriocettiva nel trattamento del trauma sportivo: la rottura del tendine d’Achille”, gentilmente concessa dalla Dott.ssa Erica Ippolito che ringraziamo per il contributo.