Il morbo di parkinson
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Il Morbo di Parkinson più precisamente definita Malattia di Parkinson o paralisi agitante, come l’ha definita nel suo trattato il medico inglese da cui prende il nome, James Parkinson (An Essay on the Shaking Palsy), è una malattia neurodegenerativa.
I sintomi motori tipici di questa malattia sono il risultato della morte delle cellule che sintetizzano e rilasciano dopamina, site nella substantia nigra, una regione del mesencefalo.
All’ esordio della malattia i sintomi più evidenti sono legati al movimento, includono tremori, rigidità , bradicinesia (difficoltà a camminare), difficoltà a camminare. In seguito, possono insorgere problemi cognitivi e comportamentali, con la demenza che si verifica a volte nelle fasi avanzate.
Sir William Richard Gowers, A Manual of Diseases of the Nervous System,1886.
Rappresentazione di un tipico paziente affetto da Malattia di Parkinson, evidenziata la postura camptocormica
Il Morbo di Parkinson nella storia
Si parla del Parkinson in diverse fonti antiche, tra cui un papiro egiziano, un trattato di medicina Ayurveda, nella Bibbia e negli scritti di Galeno. Dopo Galeno, fino al XVII secolo, non ci sono altri riferimenti chiari alla malattia. Nel 1817, James Parkinson pubblicò un saggio in cui segnalava sei casi di paralisi agitante, descrivendone il tremore a riposo, la postura e l’andatura anomala, la paralisi, la diminuzione della forza muscolare e il modo in cui progredisce nel tempo.
Diversi neurologi hanno contribuito ad una comprensione migliore della malattia, in particolare Jean-Martin Charcot, a cui va attribuito il merito di aver compiuto la distinzione tra rigidità, debolezza e bradicinesia.
Nel 1912, Frederic Lewy descrisse le particelle microscopiche nel cervello colpito dalla malattia, poi chiamate “corpi di Lewy”. Queste particelle sono degli aggregati proteici anomali che si sviluppano all’ interno delle cellule nervose, costituiti principalmente da alfa-sinucleina.
Successivamente si scoprì che la substantia nigra era la principale struttura cerebrale colpita.
Nel 1950, grazie soprattutto al lavoro di Arvid Carlsson, sono stati individuati i cambiamenti biochimici che avvengono nei nuclei della base e l’identificazione del neurotrasmettitore dopamina nel suo ruolo nella malattia.
Prima dell’ introduzione dell’ L-DOPA (1920 circa, ma è stata sintetizzata nel 1911 da Kazimiers Funk), la malattia veniva trattata con anticolinergici e chirurgia (lesione della via corticospinale o di alcune strutture dei gangli della base). Entra a far parte della pratica clinica solo nel 1967, portando una rivoluzione nella gestione della malattia.
Il Morbo di Parkinson epidemiologia
Si stima che in Italia le persone affette da Parkinson siano circa 230.000; la prevalenza della malattia è pari all’1-2% della popolazione sopra i 60 anni e al 3-5% della popolazione sopra gli 85 anni.
L’età media di comparsa dei sintomi è intorno ai 60 anni, ma il 5% dei pazienti può presentare una forma ad esordio precoce, con esordio prima dei 50 anni.
Secondo studi epidemiologici condotti in Europa e negli Usa, la malattia colpisce le persone di sesso maschile con una frequenza superiore di 1,5-2 rispetto alle donne.
Eziologia
La gran parte delle persone con malattia di Parkinson (circa l’80%) presenta una condizione idiopatica (che non ha una causa specifica nota).
Il 15-20% presenta una familiarità, solitamente con un parente di primo grado affetto.
Il 3% circa può essere invece attribuito a fattori genetici conosciuti.
Diversi fattori sono stati associati con il rischio di sviluppare la malattia, altri di diminuirne il rischio, ma nessuno è stato individuato da prove certe.
Fattori di rischio
Sono molteplici, ma nessuno è stato individuato da prove certe. Quando gli studi epidemiologici sono stati condotti per verificare la relazione tra un dato fattore e la malattia di Parkinson, spesso i risultati sono apparsi contraddittori. Si pensa che siano correlati alla malattia fattori ambientali come l’ esposizione a idrocarburi solventi, fitofarmaci come erbicidi (Paraquat) e defolianti (Agente Arancio).
Alcuni studi hanno messo in correlazione il verificarsi di ripetuti traumi cranici e lo sviluppo della malattia. Si sospetta che i pugili professionisti, a seguito dei violenti colpi al capo a cui sono soggetti, possano sviluppare un morbo di Parkinson di carattere progressivo (caso Mohammed Alì).
Da non trascurare, infine, l’ipotesi legata all’ età. La malattia ha un picco di insorgenza attorno ai sessant’anni, e nell’ adulto sano la perdita di cellule e pigmento è maggiore proprio intorno al sessantesimo anno d’età. Viene così meno la protezione delle cellule contenenti dopamina e si ha una maggiore predisposizione al Parkinson.
Secondo uno studio del 2011, sostanze che aumentano il rischio di sviluppare la patologia in caso di prolungata esposizione vi sono il tricloroetilene, il percloroetilene e il tetracloruro di carbonio.
Fattori di protezione
Studi epidemiologici condotti su un ampio campione (374 003 soggetti) hanno evidenziato che il rischio di sviluppare la condizione diminuisce progressivamente con il consumo di caffè e di altri alimenti contenenti caffeina. Anche il consumo di tabacco riduce il rischio di sviluppare la malattia fino ad un terzo rispetto ai non fumatori.
Il motivo di ciò potrebbe essere il fatto che la nicotina possa avere un effetto stimolante sulla dopamina, oltre a contenere inibitori della monoamino ossidasi che potrebberro contribuire a questo effetto. Studi effettuati sugli antiossidanti come vitamine C e D hanno portato a risultati contradditori e nessun effetto protettivo è strato dimostrato.
Non sono chiari i risultati per acidi grassi e grassi alimentari, mentre hanno un possibile ruolo protettivo estrogeni e FANS.
Patogenesi
Le aree cerebrali più colpite dal Parkinson sono i nuclei della base, innervate dal sistema dopaminergico. La principale caratteristica patologica della condizione è la morte delle cellule della parte ventrale della pars compacta nella substantia nigra, per circa un 70% del totale.
Si possono notare anche alterazioni macroscopiche in cui la perdita neuronale si può dedurre da una riduzione della pigmentazione della melanina nella substantia nigra e nel locus coeruleus. Perdita accompagnata dalla morte degli astrociti e l’attivazione della microglia.
I circuiti che collegano le aree basali (motorio, oculomotore, associativo, limbico e orbitofrontale) possono essere tutti influenzati dalla malattia di Parkinson, e ciò spiega la varietà dei sintomi; questi circuiti infatti controllano funzioni come attenzione, movimento e apprendimento.
Cosa succede?
I gangli della base normalmente esercitano una costante influenza inibitoria su una vasta gamma di sistemi motori, impedendo loro di attivarsi nei momenti inopportuni. Quando si decide di effettuare una determinata azione, l’inibizione viene ridotta. La dopamina agisce per facilitare questo cambiamento nell’inibizione: livelli elevati di dopamina tendono a promuovere l’attività motoria, mentre bassi livelli, come avviene nella malattia, richiedono maggiori sforzi per compiere un dato movimento.
Così l’effetto reale della deplezione di dopamina è il verificarsi dell’ipocinesia, una riduzione complessiva dell’uscita dei segnali motori. I farmaci che vengono usati per trattare la malattia di Parkinson, viceversa, tendono a produrre una quantità troppo elevata di dopamina, portando i sistemi motori ad attivarsi nel momento non appropriato e causando pertanto discinesia.
Morte cellulare: vi sono diversi meccanismi proposti, uno di questi è che l’accumulo anomalo dell’ alfa-sinucleina, legata all’ubiquitina, danneggia le cellule, formandone inclusioni all’interno chiamate corpi di Lewy. Essi non si sviluppano subito nella substantia nigra, ma appaiono prima in altre strutture (bulbo olfattivo, midollo allungato, tegmento pontino), poi arrivano al mesencefalo e prosencefalo e infine nella neocorteccia. Rimangono comunque dubbi sulla reale causa della morte cellulare.
Un corpo di Lewy (colorato di marrone) in una cellula cerebrale della substantia nigra nella malattia di Parkinson. Il colore marrone deriva dalla colorazione immunoistochimica positiva alla alfa-sinucleina
Segni e Sintomi
- Il tremore,
- la rigidità,
- la bradicinesia
- l’ instabilità posturale
sono considerate come la base sintomatologica della malattia di Parkinson, oltre alle alterazioni del passo e i sintomi non motori.
Tremore
Nel 70% dei pazienti, la patologia esordisce con questo sintomo, generalmente ad un solo arto e nella porzione più distale; successivamente diverrà bilaterale. Questo tremore viene definito tremore a riposo, diminuisce con i movimenti volontari (all’esordio) ed è assente durante il sonno. La frequenza del tremore è tra 4 e 6 Hz, ed è descrivibile come“contar soldi” o “pill-rolling”. Può peggiorare in situazioni di stress emozionale.
Bradicinesia
Lentezza nei movimenti. È presente una difficoltà in tutto l’atto motorio, dalla pianificazione alla iniziazione, infine all’esecuzione. È il sintomo più invalidante nei primi stadi della malattia, soprattutto nelle attività quotidiane che richiedono un controllo preciso dei movimenti (scrivere, cucire, vestirsi ecc…).
Non è uguale per utti i movimenti, per esempio alcuni pazienti hanno grandi difficoltà a camminare, riuscendo tuttavia ad andare ancora in bicicletta. Generalmente mostrano difficoltà minori se gli vengono forniti degli ausili.
Rigidità
Causata da una contrazione continua ed eccessiva dei muscoli. Solitamente si presenta con un fenomeno della troclea o “ruota dentata”, e può essere associata a dolore articolare, frequente manifestazione dello stadio iniziale della malattia. Nelle fasi iniziali, la rigidità è spesso asimmetrica e tende a influenzare i muscoli del collo e delle spalle, rispetto ai muscoli del viso e degli arti.
Instabilità Posturale
Tipica delle ultime fasi, è uno dei sintomi maggiormente invalidanti perché scarsamente responsivo alla terapia farmacologica. Ciò comporta disturbi dell’equilibrio e frequenti cadute che possono causare fratture ossee.
L’instabilità è spesso assente nelle fasi iniziali, soprattutto nelle persone più giovani. Fino al 40% dei pazienti possono andare incontro a cadute e circa il 10% cade settimanalmente, con un numero di cadute correlabile alla gravità della malattia. Le alterazioni posturali sono caratterizzate dalla deviazione del tronco in flessione (Camptocormia) o laterale (Sindrome di Pisa).
Disturbi del passo
Accanto a questi sintomi esistono anche dei disturbi della marcia. Essi contribuiscono in maniera importante alla perdita di autonomia e all’aumento del rischio di caduta: il freezing (difficoltà ad iniziare o continuare la marcia, “piedi incollati al suolo”) e la festinazione (marcia a piccoli passi con proiezione del corpo in avanti e difficoltà ad arrestare il cammino).
Sintomi non motori
Negli ultimi due decenni si è iniziato a porre attenzione su una serie di sintomi non motori e non dopaminergici che sono molto frequenti nei pazienti con Malattia di Parkinson. Alcuni di essi (iposmia, disturbi del comportamento del sonno REM, stipsi, depressione) possono precedere anche di molti anni l’esordio della malattia, altri invece sono più comuni nella fase avanzata e possono risultare notevolmente disabilitanti.
I disturbi del sonno sono molto comuni, caratterizzati da insonnia, sindrome delle gambe senza riposo, ipersonnia diurna e parasonnie; tra queste ultime la più frequente è la REM Behaviour Disorder (RBD) caratterizzata dalla mancata inibizione del tono muscolare durante la fase REM del sonno con conseguente tendenza da parte dei pazienti a compiere movimenti inconsulti e talvolta violenti nel sonno, come se “vivessero i propri sogni”.
Anche i disturbi disautonomici, caratterizzati da ipotensione ortostatica, alterazioni della sudorazione, scialorrea, disturbi gastrointestinali e genito-urinari, sono molto frequenti soprattutto nella fasi avanzate di malattia. Infine vanno segnalati disturbi cognitivi (deficit di vario grado fino alla demenza conclamata), e psichiatrici (depressione, ansia, apatia, disturbi comportamentali, allucinazioni).
Terapie farmacologiche
La Malattia di Parkinson ha un decorso variabile; nella maggioranza dei casi l’evoluzione è lenta e progressiva, tuttavia la perdita di cellule dopaminergiche nella Substantia Nigra è un processo inarrestabile e non esiste, al momento, un farmaco che abbia dimostrato una sicura efficacia nel modificare l’evoluzione della malattia.
Esistono tuttavia diversi farmaci in grado di migliorare in modo significativo i sintomi di malattia e la qualità di vita. Queste molecole, con vari meccanismi d’azione, sono in grado di potenziare la trasmissione dopaminergica a livello striatale. Il trattamento nella fase iniziale ha come obiettivo un compromesso ottimale tra il buon controllo dei sintomi e gli effetti collaterali derivanti dalla valorizzazione della funzione dopaminergica.
L’inizio del trattamento con Levodopa (o L-DOPA) può essere ritardato utilizzando altri farmaci come gli inibitori MAO-B (inibitore della monoamino-ossidasi) e gli agonisti della dopamina, nella speranza di ritardare la comparsa delle discinesie. La Levodopa è comunque la strategia maggiormente efficace; utilizzata da più di 40 anni, si basa appunto sul ripristino dei livelli di dopamina, essendo un suo precursore. La l-dopa viene trasformata nel neurotrasmettitore attivo ad opera dell’enzima dopa decarbossilasi che è diffuso in tutto l’organismo.
Per ridurre al minimo l’effetto periferico della dopamina e concentrarlo a livello del SNC, la l-dopa viene somministrata per via orale in una formulazione che prevede l’associazione di un inibitore periferico dell’enzima dopa-decarbossilasi: Carbidopa (Sinemet) o Benserazide (Madopar). Questa combinazione permette di ridurre considerevolmente le dosi giornaliere del farmaco e gli effetti collaterali associati alla stimolazione dopaminergica periferica.
Indipendentemente dai farmaci che si utilizzano, la storia della malattia è caratterizzata da una prima fase di risposta soddisfacente (luna di miele terapeutica), che può durare un numero variabile di anni (da 2 a 10), dopo i quali l’effetto terapeutico si riduce e compaiono le complicanze motorie (fluttuazioni motorie, discinesie) e non motorie (disturbi psichici, cognitivi, disautonomici, sensitivi), talora difficilmente controllabili.
Le complicanze motorie includono le fluttuazioni motorie, caratteri periodi (ore/minuti) di buona risposta alla risposta ridotta o inefficace (fase off) e la presenza di movimenti involontari, distinguibili in discinesie e distonie.
Struttura molecolare della levodopa
Terapia Riabilitativa
Fino ad oggi la riabilitazione è stata pensata solo come terapia adiuvante rispetto al trattamento farmacologico e chirurgico con lo scopo di massimizzare le funzioni residue, migliorare la qualità della vita e minimizzare le complicanze secondarie. Le evidenze riguardanti l’efficacia del trattamento riabilitativo nel Parkinson sono, infatti, di scarsa qualità essendo gli studi basati prevalentemente sull’esperienza empirica del clinico e su una scarsa conoscenza dei meccanismi fisiopatologici di base.
Ad oggi, la neuroplasticità indotta dall’esercizio fisico, ossia la capacità delle cellule del sistema nervoso centrale di modificare la loro struttura e funzione in risposta ad una serie di stimoli esterni, rappresenta la base della riabilitazione nella Malattia di Parkinson. L’apprendimento motorio da un lato prevede l’acquisizione di nuove abilità e dall’altro lo sfruttamento delle abilità residue, attraverso l’attivazione di diversi meccanismi di memoria (working memory, short-term memory e long-term memory).
La riabilitazione motoria dovrebbe essere, quindi, considerata come un processo di riapprendimento di specifiche abilità garantendo il massimo grado di autonomia nelle attività di vita quotidiana. Inoltre è un dato di fatto che l’esercizio fisico protegge le persone a rischio e non dallo sviluppo della Malattia di Parkinson (circa il 40% di possibilità in meno), inoltre ne rallenta gli effetti e riduce i sintomi delle persone affette.
La Fisioterapia è un approccio non-farmacologico di notevole importanza nel trattamento di questa patologia, in particolare per quel che riguarda i sintomi non dopamino-responsivi (freezing della marcia, instabilità, disturbi posturali).
Essa deve mirare a mantenere schemi corretti di movimento al fine di rallentare la progressione della patologia e di garantire, anche con il coinvolgimento del caregiver, una migliore qualità della vita.
Gli obiettivi sono specifici per i diversi stadi della malattia e richiedono specifiche modalità di intervento.
Immagine da parkinsonitalia.it
Pazienti affetti da Parkinson che eseguono un particolare esercizo durante la riabilitazione. Esso mira a potenziare equilibrio e a dare stimoli propriocettivi.
Dall’analisi della letteratura emerge quindi che, le terapie fisiche e l’esercizio terapeutico, dovrebbero essere sempre considerati nei pazienti con Malattia di Parkinson, ponendo particolare attenzione alla rieducazione dello schema del passo, al miglioramento dell’equilibrio e della flessibilità, al potenziamento della capacità aerobica, al miglioramento della fase iniziale del movimento e dell’indipendenza funzionale, includendo la mobilità e le attività di vita quotidiana.
La Tecnica Alexander rappresenta uno dei più antichi metodi di rieducazione neuromuscolare, il cui ideatore fu F.M. Alexander, ad oggi è la metodica riabilitativa con un numero sufficiente di pubblicazioni scientifiche che ha consentito di attribuirle un buon grado di raccomandazione. Tale tecnica si basa sulla coordinazione tra postura, respirazione e movimento. Alexander evidenziò il concetto che il corpo non era solo “l’esecutore” ma anche la fonte di tutta la nostra coscienza.
Tale sistema si basa sull’adozione di un pensiero costruttivo che permette di evitare comportamenti automatici dannosi e di sostituirli con atteggiamenti più efficaci.
Il resistance training e l’endurance training determinano un miglioramento della forza muscolare. L’endurance training coinvolge principalmente gli arti inferiori utilizzando il treadmill, la cyclette e l’ellittica. L’intensità varia tra il 60-90% della frequenza cardiaca massimale, avendo così un effetto benefico anche sulla funzionalità del sistema cardio-respiratorio.
Le altre tipologie di esercizio comprendono la boxe, gli esercizi di forza e gli esercizi combinati di resistive ed endurance. L’intensità varia tra il 61-90% della frequenza cardiaca massimale (8-15 ripetizioni per due serie al 50-80% rispetto alla massima ripetizione). Il treadmill e la camminata all’aria aperta ascoltando la musica (stimolo uditivo + cadenza) sono particolarmente efficaci nel migliorare alcuni parametri relativi alla cinematica del cammino quali velocità e lunghezza del passo.
Tomlinson et al. in una meta-analisi Cochrane del 2013[32], hanno selezionato 39 trial clinici (dimensione del campione 1827 partecipanti) che valutavano l’efficacia del trattamento riabilitativo nella MP. Gli autori hanno considerato le seguenti strategie riabilitative:
esercizi per:
- il recupero dello schema del passo e per il miglioramento delle caratteristiche cinetiche del cammino,
- per il recupero dell’articolarità passiva e attiva,
- di rinforzo muscolare,
- per l’equilibrio e stretching,
- per superare il freezing,
- per il controllo motorio di tipo attenzionale utilizzando informazioni sensoriali esterne (visive, uditive e verbali)
- ed esercizi di facilitazione neuromuscolare per migliorare l’assetto posturale e la rigidità;
considerate anche diverse attività come la danza, l’esecuzione di compiti alternati rapidi, l’approccio riabilitativo secondo Bobath per migliorare l’assetto posturale e il cammino, il Tai Chi, e il Qigong.
L’efficacia di queste tipologie di approccio riabilitativo sta soprattutto nell’ aumento della velocità di camminata ma non sulla lunghezza né sulla cadenza del passo. Emerge, inoltre, un miglioramento clinicamente significativo dell’equilibrio e della mobilità funzionale e non esistono differenze significative relative alla qualità della vita.
La comprensione dei meccanismi fisiopatologici alla base dei disturbi cognitivi della malattia di Parkinson ha importanti implicazioni terapeutiche e prognostiche. Purtroppo, non esistono allo stato attuale terapie in grado di rallentare o interferire con il decorso della malattia.
La terapia farmacologica dopaminergica appare efficace nel migliorare solo alcuni dei sintomi di malattia, peraltro declinando in efficacia nell’avanzare della condizione, e mostrandosi scarsamente utile nel modificare i sintomi “assiali”, rappresentati da disturbo del linguaggio, rigidità assiale, alterazione della postura, del cammino e della stabilità posturale.
Appare evidente che l’approccio alla evoluzione della disabilità del paziente parkinsoniano necessita di un progetto terapeutico multidisciplinare, in cui la riabilitazione assume un ruolo fondamentale. La disabilità del paziente può essere notevolmente peggiorata dall’ambiente e dal contesto in cui l’attività motoria si realizza.
Un corretto approccio riabilitativo non deve prescindere, dunque, dalle caratteristiche peculiari che il paziente parkinsoniano possiede:
I sintomi motori sono fortemente dipendenti dal contesto in cui si muove;
- ha difficoltà nel selezionare la strategia appropriata per eseguire un determinato compito;
- presenta deficit integrativi senso-motori che ne alterano le funzioni.
- mostra una compromissione di apprendimento e memoria procedurale.
Pazienti che effettuano esercizi di stretching e mobilità articolare in gruppo
Immagine da parkinsonitalia.it
Serie di movimenti del Tai Chi Chuan, un tipo di esercizio utilizzato per controllare i sintomi del Parkinson, motori e non motori.
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Il file pdf è stato preso da www.parkinsonlive.it
Questo articolo è stato estratto dalla tesi: “Trattamento in acqua dei principali sintomi della malattia di parkinson; terapie a confronto”, gentilmente concessa dal Dott. Riccardo Carta che ringraziamo per il contributo.
