distorsione di caviglia

La distorsione di caviglia

E’ il trauma più frequente all’arto inferiore. Con il termine DISTORSIONE si indica l’insieme delle lesioni provocate da un trauma che sollecita un’articolazione oltre i suoi gradi fisiologici di movimento. La distorsione di caviglia può essere definita come una lesione delle parti molli di questa articolazione quando il movimento dell’astragalo nel mortaio Tibio-Peroneale eccede i limiti fisiologici imposti dai legamenti che lo vincolano.

E’ uno dei traumi più comuni nello sport e nelle attività motorie. Le discipline più a rischio per una distorsione di caviglia sono quelli in cui il gesto del saltare è massimamente rappresentato:

• il calcio,
• il basket,
• la pallavolo,
• l’atletica leggera,
• la ginnastica.

Mentre per quanto riguarda gli eventi traumatici non sportivi causa di distorsioni alla caviglia troviamo:

• scivolate sul terreno o sulle scale,
• cadute da diverse altezze,
• infortuni professionali,
• incidenti stradali

E’ stimato che negli Stati Uniti ogni giorno si verificano circa 27.000 distorsioni di caviglia, in Italia circa 5000 al giorno.

Le gestualità sportive più coinvolte sono: correre, saltare, calciare, lanciare; mentre le situazioni di forte rischio sono rappresentate da: contatto incongruo al suolo ( all’atto del saltare o nella ricaduta dall’alto), rapido cambio direzionale, contatto con l’avversario, arresti improvvisi su terrene veloci (campi sintetici), appoggio a terra scorretto.

Meccanismo traumatico nella distorsione di caviglia

Il 90% delle distorsioni di caviglia avviene in seguito a un meccanismo traumatico in inversione e solo il 10 % in eversione.

L’inversione è un movimento combinato di flessione plantare (estensione) –  supinazione- adduzione del piede.

                                                                                Distorsione di caviglia in Inversione                                                                                                                                     

 

La distorsione in eversione è meno frequente, generalmente non grave, coinvolge il compartimento mediale della caviglia, in particolare il legamento deltoideo.

L’eversione è un movimento combinato di flessione dorsale+ abduzione + pronazione del piede.

 

                                                             Distorsione di caviglia in eversione                                                                                       

Fattori predisponenti per la distorsione di caviglia intrinseci ed estrinseci

INTRINSECI

• Talune caratteristiche morfologiche e funzionali: Lassità capsulo-legamentosa costituzionale, sovrappeso, dismetrie, anomalie assiali o torsionali dell’arto inferiore, squilibri posturali)
• Alterazioni dell’appoggio (anomalie del retropiede)
• Squilibri muscolari (ipotonia peronieri)
• Alterazioni e disturbi propriocettivi

ESTRINSECI

• Calzature non idonee
• Terreni irregolari, fangosi o ghiacciati, sintetici

Distorsione di caviglia in inversione

Nella distorsione di caviglia in inversione avviene una sollecitazione del compartimento laterale (esterno) della caviglia con possibili danni ai legamenti oltre che a strutture ossee, teninee, e capsulari.

Vediamo nel dettaglio l’anatomia esterna della caviglia:

Il compartimento legamentoso esterno della caviglia è formato da 3 legamenti:

• 1) Legamento peroneo astragalico posteriore (quasi orizzontale di forma trapezoidale)
• 2) Legamento peroneo calcaneare (cordoniforme) 
• 3) Legamento peroneo astragalico anteriore (nastriforme appiattito e quadrilatero) 

Nel meccanismo traumatico in inversione il primo legamento ad essere lesionato è il legamento peroneo astragalico anteriore; questo avviene a causa del suo orientamento verso il basso e l’avanti che lo predispone ad un aumento di tensione delle sue fibre (fino alla lesione o addirittura alla rottura) durante l’inversione.

Oltre al legamento peroneo astragalico anteriore possono verificarsi ulteriori danni: alla capsula antero laterale, ai fasci anteriori della sindesmosi tibio peroneale distale, al legamento peroneo calcanerare, al legamento peroneo astragalico posteriore, nonchè fratture associate, come ad esempio alla base del 5° metatarso, oppure fratture a livello del collo dell’astragalo, o del malleolo esterno.

Sintomi

• Presenza di dolore più o meno acuto nel compartimento esterno della caviglia, a livello del malleolo peroneale,
• Tumefazione generalmente localizzata nel comportimento perimalleolare esterno causato dalla rottura di un’arteriola passante al di sopra del legamento peroneo astragalico anteriore (segno di Robert-Jaspert);
• Limitazione funzionale a causa del dolore durante i movimenti della caviglia oppure al carico;
• Instabilità più o meno pronunciata dell’articolazione tibio-tarsica

Classificazione anatomo patologica della distorsione in inversione

Nella classificazione del grado di lesione delle strutture coinvolte nella distorsione, esistono 4 gradi di classificazione che prendono in considerazione l’entità del danno a livello dei legamenti

Grado 0: tilt astragalico inferiore a 8° – non ci sono lesioni a carico di nessun legamento

Grado I: tilt astragalico (10°-20°) – lesione del legamento peroneo astragalico anteriore

Grado II:  tilt astragalico (20°-30°) – lesione del legamento peroneo astragalico anteriore + peroneo calcaneare

Grado III: tilt astragalico superiore a 30° – lesione del legamento peroneo astragalico anteriore + peroneo calcaneare + peroneo astragalico posteriore

Un altro tipo di classificazione si basa sulla correlazione del grado di lesione con l’esame clinico:

Grado I: c’è un allungamento del legamento peroneo astragalico anteriore, tumefazione lieve, dolore ed ecchimosi. la capacità di carico può essere completa o parziale. La caviglia non presenta instabilità.

Grado II: c’è una lesione del legamento peroneo astragalico anteriore e del legamento peroneo calcaneare, dolore moderato, tumefazione ed ecchimosi. La deambulazione risulta difficoltosa senza stampelle, e l’instabilità è assente o lieve.

Grado III: c’è lesione completa del legamento peroneo astragalico anteriore + peroneo calcaneare + peroneo astragalico posteriore. Diffusa e marcata dolorabilità e tumefazione. Incapapacità di carico con impotenza funzionale completa, presenza di un evidente instabilità della caviglia .

Un altro tipo di classificazione è quello anamnestico evolutivo che prende in considerazione l’aspetto temporale

Lesioni acute: primo trauma distorsivo
Lesione acute su lesioni precedenti: distorsioni recidivanti che avvengono in seguito ad un primo episodio distorsivo avvenuto 6 – 10 mesi prima
Lesioni inveterate: episodi distorsivi frequenti che possono essere causati anche da lassità croniche

Diagnosi

L’iter diagnostico si avvale dell’anamnesi, l’esame clinico, esami strumentali morfologici (radiografia, ecografia, risonanza magnetica, tac).

Anamnesi: vengono presi in considerazione gli elementi di maggior rilievo:

• meccanismo traumatico
• sensazione avvertita dal paziente (spostamento articolare, instabilità al tentativo di carico)
• precedenti eventi traumatici alla medesima caviglia o alla controlaterale (instabilità cronica post traumatica, instabilità costituzionale)

Esame obiettivo 

si prenderà in considerazione l’entità della tumefazione e dell’ecchimosi, il grado di impotenza funzionale, la capacità di carico, e l’eventuale instabilità. Alla palpazione potrà essere presente dolore perimalleolare, eventuale crepitazione e mobilità preternaturale dei malleoli.  L’articolarità sarà più o meno limitata con accentuazione del dolore nelle sollecitazioni in supinazione e pronazione. Nel caso sia necessario verrà richiesto un esame diagnostico strumentale per evidenziare eventuali fratture, o lesione ai tessuti molli.

Esami strumentali

In caso di sospetta frattura la radiografia risulta il primo esame elettivo ( proiezioni antero posteriore, laterlae, oblique, rx dinamiche sotto stress) anche se piccole fratture a volte non sono evidenziabili con questo esame strumentale, ma sarà necessario effettuare una tac ( in grado di evidenziare un danno osteocondrale o una frattura subtalare non evidenziabili con rx) oppure una risonanza magnetica che è in grado di approfondire anche tutti i tessuti molli. L’esame radiografico standard è in grado di evidenziare anche se è presente una diastasi intermalleolare, distacchi condrali; inoltre se eseguito in modalità dinamica sotto stress può quantificare ove presente una lassità articolare in rapporto all’angolo tibio astragalico.

Generalmente la tac e la risonanza magnetica sono utili per evidenziare fratture non evidenziabili all’ rx, lesioni legamentose, lesioni condrali e osteocondrali.

L’ecografia è in grado di evidenziare lesioni ai tessuti molli, specie ai legamenti, ma non è elettivo per le fratture, anche se grosse fratture (ad esempio al malleolo esterno) possono essere evidenziate anche con questo esame.

Test Clinici:

per evidenziare un’eventuale rottura legamentosa in seguito a una distorsione in inversione ci si avvale del Test del cassetto anteriore:

 

L’operatore impugna con la mano mediale la parte distale della tibia e con la mano laterale la faccia posteriore del calcagno: La mano sulla tibia blocca, mentre la mano sul calcagno traziona in avanti. L’eccessiva traslazione anteriore del piede indica che almeno il legamento peroneo-astragalico anteriore è rotto. L’esame deve essere eseguito in comparazione con la caviglia controlaterale, per valutare il grado di instabilità e per escludere un’instabilità cronica di tipo congenito o da traumi ripetuti nel tempo. Una traslazione  in avanti che supera il valore standard compreso fra i 2 e i 9 millimetri, può essere indicativa di una lesione del legamento peroneo astragalico anteriore.

Test dello stress in inversione: la caviglia del paziente viene stabilizzata in posizione neutra o con una minima flessione plantare. Con la mano mediale si stabilizza la tibia e con la mano laterale si esegue una trazione in varizzazione della calcaneo-cuboidea. Questo test ha lo scopo di valutare l’integrità del legamento peroneo calcaneare e peroneo astragalico anteriore. Una sensazione di un eccessivo movimento del piede durante l’inversione può essere indicativo di lesione dei legamenti peroneo astragalico anteriore e del legamento peroneo calcaneare. E’ un test che a volte non è possibile effettuare a causa della sintomatologia dolorosa del paziente.

Test dello stress in inversione

 

Trattamento

Fase acuta

Nelle lesioni acute il protocollo di intervento maggiormente approvato è rappresentato dal P.R.I.C.E. sigla che sta per: Protection – Rest – Ice – Compression – Elevation, ovvero Protezione – Riposo – Ghiaccio – Compressione – Elevazione.

E’ ovvio che ogni trattamento deve tenere conto del livello di severità della distorsione, per questo il riconoscimento del tipo di grado distorsivo è importante per un “restitutio ad integrum” della caviglia. Sicuramente le distorsioni con lesioni legamentose o fratture seguiranno un iter riabilitativo più lungo e complesso rispetto ad una lesione lieve, che se trattata in modo adeguato dopo poche settimane potrà essere completamente risolta.

Protezione: è necessario immobilizzare la caviglia nell’immediato post trauma ( bendaggio adesivo, tutori funzionali, stivale gessato amovibile in alcune distorsioni di grado 2, nella maggior parte di quelle di grado 3)

Ghiaccio: Nelle prime 24 ore è importante l’applicazione del ghiaccio in modo intermittente (max 20 minuti con intervalli di 10 minuti tra un’applicazione e l’altra). La crioterapia genera un effetto di vasocostrizione, determinando una diminuizione del sanguinamento e un effetto antalgico.

Compressione: bendaggio compressivo per il riassorbimento dell’edema

Riposo: mantenere una situazione di carico adeguato, stampelle per incentivare la deambulazione senza alterare la postura e senza caricare eccessivamente sull’articolazione.

Elevazione: posizionare il piede in posizione elevata per favorire il drenaggio articolare.

Fase Sub acuta

Obiettivi:

• riduzione del dolore (il fisioterapista può intervenire mediante l’ausilio di terapie fisiche: Tecar – Laser – Crioultrasuoni – correnti interferenziali, ultrasuono, stimolazione galvanica ad alto voltaggio)
• contenimento/riduzione dell’edema (tecniche di terapia manuale volte a recuperare il range articolare e ridurre l’edema sia con linfodrenaggio manuale, che con l’utilizzo del taping kinesiologico. Se applicato con tecnica in modalità drenante il taping tramite le “convulsioni” che formerà porterà ad un aumento dello spazio interstiziale con un accelerazione del flusso linfatico, aumento della circolazione superficiale locale con riduzione dell’edema.
• prevenzione di una recidiva
• il recupero dell’articolarità in assenza di dolore (esercizi attivi di flessione dorsale, flessione plantare, supinazione, pronazione, circonduzione del piede)
• il recupero del tono- trofismo muscolare: tramite esercizi specifici da iniziare gradualmente, in assenza di dolore (ad esempio esercizi isometrici in flessione dorsale e plantare , in inversione e eversione)
• esercizi per il recupero della propriocezione senza carico: Con il termine propriocezione si vuole descrivere l’insieme delle informazioni sensoriali che permettono al corpo di riconoscere la posizione di sé, delle sue parti nello spazio in rapporto al mondo esterno e il loro movimento. La propriocezione assume un’importanza fondamentale nel complesso meccanismo di controllo del movimento e della postura. Una propriocezione alterata può causare un errato appoggio del piede al suolo con rischi di nuove distorsioni. Per questo è di fondamentale importanza il recupero di una buona propriocezione. Si utilizzeranno tavole propriocettive e tavole oscillanti dapprima dalla posizione seduta per passare gradualmente nella fase successiva alla posizione in piedi.
• ROM passivo solo in flessione dorsale e plantare senza dolore, evitare supinazione e pronazione.
• Stretching del gastrocnemio e del soleo.
• A secondo della necessità si può fornire un supporto protettivo.

Come abbiamo già specificato è importante che l’articolazione sia protetta mediante un bendaggio o un tutore. Nel video qui sotto viene spiegata la procedura da utilizzare per ottenere un bendaggio funzionale protettivo.

Taping kinesiologico per dranaggio linfatico in distorsione di caviglia

Fase 3

Obiettivi

• Incrementare l’escursione articolare in assenza di dolore: mobilizzazione dell’articolazione in tutte le direzioni limitando la supinazione
• Rinforzo muscolare aumentando proressivamente la difficoltà: esercizi in carico, in piedi sollevare i talloni, seduti con il piede a terra sollevare le punte, esercizi Eccentrici/concentrici e isotonici con banda elastica (Theraband) e cavigliere con pesi, rinforzo dei muscoli peronei, isocinetica)
• Allenamento propriocettivo progressivo: se il paziente è in grado di caricare possono iniziare ad essere usate tavole oscillanti, tavole propriocettive, se possibile con appoggio monopodalico)
• Ritorno alle attività di vita quotidiana senza dolore
• Ritorno al carico completo in assenza di dolore e alla deambulazione in assenza di dolore
• continuare lo stretching sul gastrocnemio e soleo crescendo di intensità
• continuare se necessario con la fisioterapia strumentale e manuale specialmente dopo gli esercizi per evitare il ritorno di tumefazione e dolore
• Utilizzare se necessario bendaggi di supporto, tutori, ortesi. Se il paziente è un atleta di solito si consiglia un tutore per evitare una nuova distorsione.

 

Fase 4  Ritorno all’attività

In questa fase l’obiettivo è quello di riportare il paziente all’attività precedente al trauma. Se il paziente è un’atleta l’obiettivo sarà quello del ritorno allo sport con una condizione ottimale. In questa fase è fondamentale recuperare al 100%

• l’articolarità
• la forza
• la  stabilità
• la propriocezione
• l’assenza di dolore

la riabilitazione proseguirà aumentando il ROM e l’intensità degli esercizi di rinforzo muscolare ( esempio squat, affondi monopodalici avanti e laterali su superficie stabile e instabile, verrà inserita la corsa leggera al cammino; verrà alternata la corsa leggera allo sprint su superfici piane, corsa a otto,  cambi di direzione,  esercizi per l’agilità, esercizi pilometrici.

Autore: Dott. Daniele Pignataro – Fisioterapista – Responsabile FisioMaster